洪洞縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《洪洞縣打擊欺詐騙保維護基金安全“百日專項整治活動”實施方案》的通知

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各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣直各有關(guān)單位：

《洪洞縣打擊欺詐騙保維護基金安全“百日專項整治活動”實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施，抓好工作落實。

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洪洞縣人民政府辦公室? ? ? ??

2019年9月30日? ? ? ? ? ?

（此件公開發(fā)布）

洪洞縣打擊欺詐騙保維護基金安全

“百日專項整治活動”實施方案

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為貫徹落實《臨汾市2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實施方案》（臨醫(yī)保發(fā)[2019]2號）和2019年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會議精神，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合正在開展的“不忘初心、牢記使命”主題教育，決定在全縣范圍內(nèi)深入開展打擊欺詐騙保?維護基金安全“百日專項整治活動”，特制定本實施方案。

一、總體目標(biāo)

以定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，進一步聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，逐一排查定點醫(yī)藥機構(gòu)違法、違規(guī)、違約行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的；增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機制，實現(xiàn)源頭防范，保障基金安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)及責(zé)任分工

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，落實工作任務(wù)，成立打擊欺詐騙保維護基金安全“百日專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)組：

組 ?長：縣政府分管副縣長

副組長：楊 ?南 ??縣政府辦副主任

????????李金龍 ??縣醫(yī)療保障局局長

成 ?員：張紅芳???縣醫(yī)療保障局副局長

林??旭???縣公安局常務(wù)副局長

李金標(biāo)???縣衛(wèi)生健康和體育局副局長

????????吉凌云???縣審計局工會主席

何小明???縣市場監(jiān)督管理局副局長

????????馬秀兵 ??縣醫(yī)療保障局稽查股股長

????????申小璟 ??縣醫(yī)療保障局法規(guī)股股長

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副職

“百日專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在洪洞縣醫(yī)療保障局，辦公室主任由馬秀兵兼任，具體負(fù)責(zé)打擊欺詐騙保專項治理工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和檢查督促。聯(lián)系電話：13233098222，郵箱：hdybjcg@163.com

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)四個稽查小組和一個專家小組。

四個稽查小組的成員由各單位抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成。

第一稽查小組組長：李金龍，稽查范圍：明姜、廣勝寺、興唐寺三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)；

第二稽查小組組長：張紅芳，稽查范圍：曲亭、甘亭、淹底、蘇堡四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)；

第三稽查小組組長：馬秀兵，稽查范圍：趙城、堤村、劉家垣、山頭四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)；

第四稽查小組組長：申小璟，稽查范圍：龍馬、辛村、萬安、左木四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)；

專家小組：在縣級醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師對定點醫(yī)藥機構(gòu)的病歷、處方等進行全面檢查。

（二）職責(zé)分工

縣醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)擬定專項整治活動實施方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項整治工作；負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，對專項整治活動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為按協(xié)議處理；對涉嫌犯罪的移交公安機關(guān)調(diào)查處理；對專項整治活動取得的進展和成果進行宣傳；

縣公安局：會同相關(guān)部門加強醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保的單位、個人和犯罪團伙；

縣衛(wèi)生健康和體育局：督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項整治活動的檢查；加大醫(yī)療機構(gòu)對專項整治活動的宣傳管理；對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在專項整治活動中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)醫(yī)療行為，依法依規(guī)進行處理；

縣審計局：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)收支情況及相關(guān)業(yè)務(wù)資料進行審計；

縣市場監(jiān)督管理局：開展專項整治檢查，對定點零售藥店專項整治檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營行為，依法依規(guī)進行處理。

三、專項整治的重點

綜合分析我縣實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定專項整治的重點：?

（一）對公立醫(yī)療機構(gòu)：重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等違法違規(guī)行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、虛記費用、串換藥品、耗材和診療項目等違法違規(guī)行為；

（二）對社會辦醫(yī)療機構(gòu)：重點查處誘導(dǎo)參保人員住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等違法違規(guī)行為；

（三）對定點零售藥店：重點查處盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等違法違規(guī)行為；

（四）對參保人員：重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等違法違規(guī)行為。

四、專項整治的方式步驟

本次專項整治活動從2019年9月30日到12月31日。主要分為動員部署、自查自糾、全面檢查、總結(jié)提升四個階段。

第一階段：動員部署階段（9月30日-10月3日）。召開“百日專項整治活動”動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)組，制定實施方案，全面安排部署，明確部門職責(zé)，完善部門聯(lián)動機制，形成各部門齊抓共管的工作格局。舉報投訴電話：0357-6256688。

第二階段：自查自糾階段（10月4日-10月9日）。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要通過召開會議，安排部署自查自糾工作，加大宣傳力度，調(diào)動廣大干部職工、醫(yī)護人員、參保群眾積極參與自查自糾工作，切實加強各定點醫(yī)藥機構(gòu)自我監(jiān)督、自我管理、自我完善。10月12日前將自查情況形成書面報告，報領(lǐng)導(dǎo)組辦公室。

第三階段：全面檢查階段（10月10日-12月10日）。為使“百日專項整治活動”工作有序開展并全面覆蓋，成立四個稽查小組，稽查小組按照實施方案要求，切實履行基金監(jiān)管主體責(zé)任。重點梳理、集中檢查、不留死角，逐一排查縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。利用數(shù)據(jù)對比分析、檢查醫(yī)藥服務(wù)行為、查閱醫(yī)療文書及財務(wù)賬簿、電話回訪等方法，結(jié)合日常監(jiān)管和舉報線索，對鎖定的可疑機構(gòu)和個人，依法依規(guī)開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，切實做到“程序合法、事實清楚、依據(jù)充分、定性準(zhǔn)確、手續(xù)完備”，查實違規(guī)事實。

第四階段：總結(jié)提升階段（12月11日-12月31日）。要對查實的違法違規(guī)案件，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對違反醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議約定的，按協(xié)議約定進行處理，并對醫(yī)藥機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進行約談；同時，醫(yī)療保障局要會同公安局、衛(wèi)體局、審計局、市場監(jiān)管局等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的移交公安機關(guān)調(diào)查處理。認(rèn)真總結(jié)“百日專項整治活動”中的好經(jīng)驗、好做法，把“百日專項整治活動”期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。各部門要切實提高政治站位，高度重視醫(yī)?；鸢踩?，切實維護人民群眾的根本利益，堅決克服麻痹松懈思想和畏難情緒，必須清醒的認(rèn)識到，欺詐騙保損害的是廣大人民群眾的利益，破壞的是市場經(jīng)濟秩序，影響的是社會和諧穩(wěn)定。各部門要以對黨、對人民高度負(fù)責(zé)的精神，增強打擊欺詐騙保的責(zé)任感和使命感，堅決打擊這一危害經(jīng)濟社會發(fā)展、危害人民群眾的 “社會毒瘤”，確?！鞍偃諏ｍ椪位顒印比〉脤嵭?。

（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成合力。各部門成立聯(lián)合稽查小組，相互配合，指定專人參加“百日專項整治活動”，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各司其職，集中查辦違法案件。同時，各部門之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，每月30日之前將“百日專項整治活動”進展情況報領(lǐng)導(dǎo)組辦公室，真正形成反欺詐專項整治工作合力。

（三）嚴(yán)格要求，確保實效。各部門要嚴(yán)格按照實施方案要求，采取強有力措施，嚴(yán)查深挖、主動作為。要開展多渠道、多層次的宣傳。要暢通舉報渠道，實行受理負(fù)責(zé)制和限時辦結(jié)制，及時向舉報人反饋受理情況。要聚焦重點內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)從快從重查處。

（四）加強指導(dǎo)，依法檢查。專項整治活動檢查期間，要嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，嚴(yán)格遵守各項紀(jì)律規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（五）強化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，不斷強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。同時，加大輿論引導(dǎo)，通過網(wǎng)站、微信、電子屏等渠道，進一步發(fā)動社會力量積極參與線索舉報，積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件。

???（六）總結(jié)經(jīng)驗，完善機制。各部門在專項整治活動中要邊查邊改邊總結(jié)分析，及時總結(jié)工作中的好經(jīng)驗好做法，對發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真剖析，舉一反三，切實提高醫(yī)保基金管理使用中風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。逐步建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席工作機制，完善舉報獎勵和案情報告制度，切實增強醫(yī)?；鸸芾硭胶唾|(zhì)量效益。

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